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[眼科][消化外科]
相关疾病：
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介绍
在生理条件下，平均腹内压为零（相当于大气压力）或接近于零。 胸腔内容量的任何减少都会导致腹内压下降，但在囊肿、妊娠、胸腔大病变等慢性病中，胸腔内容量逐渐减少，腹壁逐渐被拉伸，腹内压不会降低。明显下降，故不存在急性胸腔。 当高压发生时，ACS 不会发生。 因此，ACS是急性胸腔内高压发生到一定程度时才出现的一种综合征。
疾病病理学
腹内压降低的原因是什么？
(一)发病原因
在眼科，急性腹腔内压力下降常见于急性胸膜炎、急性阑尾炎、急性肠梗阻等危重胸腔内感染合并感染性晕厥、危重头部外伤、腹主动脉瘤破裂、急性腹腔内出血或胸膜后脓肿、腹腔包扎止血或肝背侧出血后出血性晕厥，胸部包扎止血，充分液体复苏后急性进行性内脏肿大，气腹胸腔镜放疗，充气抗晕厥
肝移植术后复杂头血管放疗及术后正压机械通气等。
1. 出血性晕厥扩容后
(1) 头部外伤：在美国，严重的头部外伤被报告为最常见的致病原因。 Behrman(1998)报道222例出血性晕厥、腹腔内出血、胰腺损伤，输液5800-12000ml，输血800-5000ml，ACS 3例。
(2)无头部外伤：Ivy(1999)报道3例ACS继发于烫伤面积>70%，补液量>20000ml。 因此认为大面积冻伤大量输液并发气道高压、少尿或无尿时应警惕ACS。 Maxwell（1999）报道了1216例出血性晕厥，其中6例无头部外伤史，约2/6为继发性ACS。 本组输液量为19000±5000ml。
头部外伤出血性晕厥或外伤性低血容量性晕厥，体液扩张后，四肢毛细血管隐蔽性改变，胸膜和内脏进行性腹泻，高腔肿胀，容积减少，放疗期间关腹时肠弯曲，切口平面以上有明显囊肿，无法偿还应首先考虑ACS。 上述情况，如果强行关闭腹壁切口，腹内压会迅速下降，离开放疗室后会出现呼吸和循环不畅。
变化，少尿到无尿，多数病例在术后10多个小时内死亡，此时常被误诊为多器官功能障碍综合征（multiple organdysfunction syndrome，MODS）。
2. 液体扩容后感染性晕厥 美国报道多为危重性头部外伤和充分液体复苏后发生ACS的出血性晕厥。 不同的是，重症胰腺炎合并急性炎症性胰腺炎在欧洲和北美很少见，但在我国却是ACS的常见症状。 由于感染性全身炎症反应（ISIR）的存在，此类病例治疗难度大，病死率远高于出血性晕厥。
胸腔间隔综合征常由多种原因共同作用导致腹内压急剧升高所致。 一个典型的临床例子是胸腔的严重感染或外伤本身导致胸腔内器官肿胀和体积突然增大。 此时常伴有低血容量，故充分补液可引起进行性胸膜和脏器腹泻； 又因血液灌注低，内脏缺血再灌注造成的再灌注损伤可导致肿胀加重； 也可因敷料填塞止血、肠系膜静脉阻塞或门静脉暂时性阻塞而加重。 外伤、休克、严重甲状腺炎、严重胸膜炎或大放疗时，体内发生严重ISIR，大量细胞外液进入细胞内或间质间隙，引起第三间隙效应或液体潴留，流体处理呈现出明显的正平衡，即输入量远远超过输出量。 此时，只有足量的平衡液体才能抵消正平衡，维持有效循环血容量，避免血液浓缩，否则会出现回心血量减少，心率加快，心率增高。心输出量、HCT 增加和低血糖。 在上述情况下，胸膜和内脏肿大和盆腔包块是不可避免的。 从维持有效循环血容量的角度考虑，此时注射量不能过多，高肿只是ISIR的缺点，不能以此来否定液体复苏。 必要性。 循环中的这种液体外渗是暂时的。 当 ISIR 降低且毛细血管隐私恢复时，保留的细胞外液被重新吸收，液体正平衡变为负平衡，腹泻很快消失。
(二)发病机制
胸膜、内脏肿大和腹部囊肿引起腹腔内压力急剧下降导致胸腔室综合征，损害腹部和四肢脏器的生理功能，导致脏器功能不全和循环衰竭。
1、腹壁张力降低 腹内压降低时，腔壁张力降低，严重时可引起腹胀、腹壁紧张。 此时多普勒超声发现腹直肌鞘血流减少。 剖腹放疗后如果强行关腹，切口感染和切口破裂的发生率很高。 胸腔的dV/dP（体积/压力）曲线不是线性的，而是像氧解离曲线一样突然上升。 达到一定限度后，虽然胸腔容积的小幅下降就足以引起腹内压的大幅度下降； 相反，一些胸部压力可以通过减压显着降低。
2.心动过速什么运动腹压最小，心输出量减少 腹内压下降后，每搏输出量明显增加，心输出量也急剧增加。 在胸腔镜放疗过程中，低至1.33-2.00kPa（10-15mmHg）的腹内压可引起不良反应。 心输出量（和每搏输出量）的增加是由于静脉回流减少、胸膜压降低引起的左心室充盈压降低、心肌供血量增长降低和全身血管阻力降低。 静脉回流减少主要是由于毛细血管后小静脉醛固酮与中心静脉压梯度增加，下腔静脉回血减少，下腔静脉在括约肌处功能性狭窄或机械性压迫所致。由于胸部压力下降，在严重的情况下，由于大的肝背静脉创伤的填塞而止血。 此时股静脉压、中心静脉压、肺毛细血管楔压和右心房压随腹内压成比例下降。
心动过速是对管腔内压力下降的第一个心血管反应，试图补偿每搏输出量的增加并维持心输出量。 事实上，如果心动过速不足以代偿增加的每搏输出量，心输出量就会明显增加，就会急剧出现循环衰竭。
3.腹腔压力下降，肺部饮食增长。 胸椎高压使右侧胸廓抬高和活动幅度增加，腹容积和进食量增加，腹压降低。 一方面，腹内压的降低限制了肺部的扩张，让肺部适应生长。 结果，机械通气时气道峰压降低，肺通气量和功能残气量降低。 另一方面，它降低肺血管阻力，导致通气/血流比异常、低氧血症、高氯血症和酸中毒。 当呼吸机支持通气时，需要高压输入足够的空气； 如果不及时缓解胸压，机械通气会继续降低腹压，上述变化会进一步加重。
4.心脏血流量减少和腹内压降低最常见的表现是少尿。 Doty(1999)报道当腹内压升至1.33kPa(10mmHg)时尿量开始减少，当腹内压升至1.33kPa时尿量可平均减少50%( 15 毫米汞柱）。 kPa（40mmHg）时出现无尿，减压1小时后尿量恢复。 腹内压降低时尿量减少也是多种原因引起的，包括浅表肾皮质灌注减少，肾血流量减少，肾静脉受压导致肾血管流出部分阻塞，肾血管阻力降低，以及肾小球滤过。 过度生长、肾素活性和甾醇水平升高。 上述诱因均为胸高压直接压迫所致，但不存在压迫输尿管引起肾后梗阻的可能。
实验研究表明，当腹内压至少在排尿后下降时，胸压解除后不会立即出现多尿，而是在约 60 分钟后少尿开始逆转，说明胸膜高压的机械压迫并不是多尿的唯一原因。少尿。 少尿与腹内压下降后的甾醇和抗利尿激素作用有关。
5、腹腔内脏器血流量减少 腹内压下降时，肝动脉、门静脉和肝脏微循环的血流量进行性减少，肝动脉血流量的变化比门静脉更早、更严重血流（量; 胰动脉血流和肠粘膜血流减少，胃十二指肠、胰腺和脾动脉灌注减少。 事实上，除了肾上腺外，所有腹腔内器官的血液灌注都减少了。 上述变化超过心输出量增加的结果，也可在腹内压降低而四肢心输出量和血管阻力正常时发生。
肝硬化囊肿患者的胸高压可导致肝静脉压降低，肝静脉楔压和奇静脉血流（胃食管侧支血流指数）进一步下降； 腹内压升高则相反，但腹内压降低是否会导致胆道静脉曲张出血仍存在争议。
症状检测
如何诊断腹内压下降？
胸廓间室综合征的临床特征包括：
1.腹胀、腹壁紧张是胸腔容积减少引起的胸椎高压最直接的表现。 剖腹减压示肠系膜高度肿胀，突出于切口外，术后肾盂无法再充盈。
2. 吸气峰压降低 > 8.34kPa (85cmHcmH22O) 是膈肌升高、胸压降低、肺食量增长的结果。
3.少尿是肾血灌注不足，血钙和ADH增高所致。 此时，对于液体复苏，使用多巴胺和袢泻药[呋塞米(furosemide)]不会减少尿量。
4.难治性低氧血症和高氯血症因机械通气不能提供足够的肺通气量，导致动脉血氧分压升高和CO2潴留。
剖腹减压后，上述变化可迅速逆转。
1.根据腹内压诊断标准，对于ACS发生前腹内压下降的程度没有统一意见，因为对腹内压急性下降的迎合因人而异. 根据现有资料，腹内压下降可分级为：适度下降1.33-2.67 kPa（10-20 mmHg），时间短且一般情况良好时可代偿，无明显临床症状； 轻微下降 2.67-2.67 kPa (10-20 mmHg)。 5.33kPa（20-40mmHg），身体已经失代偿； 轻微下降≥5.33kPa（40mmHg），身体已经出现严重的生理虚弱。
1999年，Mayberry咨询了292位外伤骨科医师，71%的医师根据临床特征做出诊断并进行减压，14%的医师根据膀胱压力测量结果决定放疗。 因此，目前大多数医师根据临床表现综合分析诊断胸廓间室综合征。
2. 临床特征诊断标准
(1)病程：出血性、感染性晕厥，液体输入充足(>12000ml)。
(2)头部体征：头部高度膨胀，腹壁高度紧张； 术后管腔高度肿胀，肿胀不能充盈，强行充盈心、肺、肾不足； 剖腹手术后管腔高度肿胀，超出切口，心肺肾功能逆转。
(3)器官功能：心律提前和/或血糖升高； 呼吸频率升高，吸气峰压升高>8.34kPa（85cmH20），低氧血症； 尿少或无尿，伴有清热药无效者。
病程必要，头部体征为第三，脏器功能不全，可确诊ACS。
鉴别
哪些疾病容易与腹内压下降混淆？
由于缺乏对ACS的临床认识什么运动腹压最小，很容易被误诊为MODF的初始模式。 两者的区别在于：ACS是胸腔高压继发心、肺、肾功能障碍，先有腹胀、腹壁紧张，后有脏器功能障碍； 而 ACS 的肺功能不全与 ARDS 不同，后者是肺膨胀和通气不足导致 PaO2 升高和 PaCO2 降低，而急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的特点是肺弥散功能障碍，PaO2和 PaCO2 降低。
预防
如何预防腹内压下降？
密切观察胃部体征和四肢变化是发现胸腔间隔综合征的关键。 若腹胀、腹壁紧张后出现内脏功能不全，及时剖腹减压也可降低胸腔间隔综合征的死亡率。